Liste d’attesa, la Camera vota all’unanimità la Mozione Vargiu: ecco il testo

mercoledì 12 aprile 2017

Oggi la Camera ha approvato all’unanimità, con ben 420 voti a favore, la mozione Vargiu sulle liste d’attesa. Di seguito il testo presentato all’Aula.

La Camera, premesso che:

nel nostro Paese, il diritto alla salute è garantito attraverso l’enunciato dell’articolo 32 della nostra carta costituzionale e attraverso la legge 833/1978 di Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale e successive modifiche, che stabilisce i criteri “equi ed universali” di garanzia delle prestazioni sanitarie e pone in capo allo Stato la tutela di omogenei Livelli Essenziali di Assistenza su tutto il territorio nazionale, secondo quanto disposto dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29.11.2001, pubblicato in G.U. del 08.02.2002 e ulteriormente precisato dall’articolo 1, comma 172 della legge 30 dicembre 2004, n. 311 che pone in capo al Ministro della Salute la verifica sulla effettiva omogeneità dell’erogazione dei LEA;

in Italia, il sistema sanitario pubblico, finanziato attraverso la fiscalità generale, eroga dunque prestazioni di assistenza a tutti i cittadini italiani, attraverso la ripartizione annuale dei finanziamenti del FSN, che possono essere integrati con risorse proprie regionali, che garantiscano attività eccedenti rispetto ai LEA;

in Italia, la spesa sanitaria privata delle famiglie ha dunque carattere prevalentemente integrativo rispetto ai LEA garantiti dal sistema sanitario pubblico e rappresenta la quota cosiddetta “out of pocket” che, nel 2016, si è attestata intorno ai 36 miliardi di euro;

la spesa out of pocket italiana si differenzia da quella della maggior parte degli altri paesi europei in quanto è quasi completamente “disintermediata” (appena il 10,1% di tale spesa è canalizzato attraverso sistemi di trasferimento del rischio), a causa della scarsa penetrazione dell’azione del sistema dei fondi integrativi e delle assicurazioni sanitarie nel nostro Paese;

l’importo complessivo della spesa sanitaria pubblica italiana nel 2016 è stato intorno ai 114 miliardi di euro, attestandosi in questo modo vicino al 7% del PIL.

Secondo i dati del CREA di Roma Tor Vergata, la spesa sanitaria pubblica italiana nell’ultimo decennio ha avuto un incremento annuo pari all’1%, contro il 3,8% medio degli altri Paesi dell’Europa Occidentale, consolidando il dato che vede la spesa sanitaria pubblica italiana inferiore di circa il 36% rispetto a quella media pro capite degli altri Paesi di raffronto;

sempre secondo i rapporti del CREA, in Italia appare notevolissimo il divario di spesa pubblica pro capite tra le regioni settentrionali e quelle meridionali a basso reddito, raggiungendo differenziali intorno al 40% tra le Regioni a più alta spesa sanitaria (P.A. di Bolzano) e quelle a spesa più bassa (Calabria);

anche il CERGAS della Università Bocconi, nel contesto del rapporto OASI 2016, ha sottolineato il rischio che l’universalità e l’equità del nostro sistema sanitario pubblico possano saltare per effetto della contrazione dei finanziamenti complessivi e per la crescita delle differenze tra gli erogatori regionali;

appare del tutto evidente, come in questo contesto frastagliato e denso di gap infrastrutturali, diventi davvero difficile garantire qualità ed equità  delle prestazioni su tutto il territorio nazionale anche perché l’attuale testo costituzionale riserva alla competenza statale la sola attività di programmazione e di verifica, attribuendo alle Regioni tutte le competenze gestionali;

tale autonomia gestionale regionale, che avrebbe dovuto garantire l’adeguamento della erogazione delle prestazioni alle variabili di contesto locali, rischia invece sempre più spesso di essere un ulteriore fattore di sperequazione sia per la differente capacità regionale di garantire risorse aggiuntive, che per la diversità dei modelli organizzativi e delle modalità di erogazione delle prestazioni che non consente di valorizzare adeguatamente le best practice regionali;

tale differente capacità nell’erogazione dei servizi e delle prestazioni rischia di essere pagata dai cittadini delle Regioni più deboli che si vedono negare una parte crescente dei loro diritti e alimentano fenomeni di mobilità passiva interregionale che sono spesso la spia del malfunzionamento complessivo del sistema;

uno dei sensori di qualità delle prestazioni erogate che viene maggiormente avvertito da parte del cittadino/paziente è senz’altro rappresentato dalla lunghezza delle liste d’attesa per la fruizione delle prestazioni sanitarie che, quando esce da ogni fisiologia, finisce con il negare l’accesso alla prestazione, alimentando un doppio mercato che mortifica la stessa funzione del sistema di assistenza pubblico;

in passato, sono stati più volte segnalati casi di rallentamento delle prestazioni sanitarie erogate dal sistema pubblico che, più o meno surrettiziamente, finivano con l’alimentare il mercato sanitario privato, venendo spesso soddisfatte dagli stessi attori che avrebbero avuto il dovere di erogarle all’interno del sistema sanitario regionale;

il rischio di una deriva verso l’illegalità, associato alla dilatazione delle liste d’attesa nel settore pubblico, è stato parzialmente risolto attraverso la normativa che regola l’autorizzazione all’erogazione della prestazione in regime di intramoenia, che consente di creare un doppio binario di erogazione del servizio richiesto che avviene comunque all’interno e sotto il controllo del sistema sanitario pubblico da cui dipende l’operatore che, attraverso la propria libera scelta, decide di aggiungere un secondo canale aggiuntivo e integrativo di offerta della propria prestazione professionale, nel rispetto del disposto della legge n.  120 del 03.08.2007;

appare del tutto ovvio come il canale della libera professione intramuraria debba essere (come è) soggetto a verifiche e controlli attraverso parametri ed indicatori oggettivi che consentano di mantenere nelle piena fisiologia il sistema, evitando di alimentare sospetti di distorto funzionamento o, addirittura, vere e proprie pratiche illegittime e/o illegali;

l’obiettivo del sistema resta dunque quello di offrire liste d’attesa per la fruizione delle prestazioni sanitarie che siano le più brevi possibili, garantendo la piena accessibilità in emergenza ed urgenza e mantenendo la “doppia opportunità” per le attività di routine che beneficiano complessivamente del “doppio canale”, garantito dalla libera professione intramoenia che, riducendo la complessiva lunghezza dell’attesa, favorisce anche coloro che scelgono – o sono costretti a scegliere- di rivolgersi esclusivamente al percorso pubblico;

la esclusione di aree crescenti di popolazione italiana dalla opportunità di ricorrere a prestazioni sanitarie in regime di pronta solvibilità è certificata anche dai più recenti rapporti ISTAT e CENSIS che registrano tutti un numero crescente di famiglie che è costretta a rinunciare ad una parte delle prestazioni sanitarie utili o indispensabili (ad esempio quelle nel settore odontoiatrico) perché non possiede le risorse economiche indispensabili per la loro fruizione;

appare chiaro come, in questa situazione di grave difficoltà generale, sia indispensabile ricorrere ad interventi regolatori centrali che abbiano funzione di indirizzo e di verifica, come del resto stabilito attraverso la norma dell’articolo 1, comma 280 della legge 23 dicembre 2005, n.266, che prevede la realizzazione da parte delle regioni degli interventi previsti dal Piano nazionale di contenimento dei tempi di attesa;

coerentemente a tale previsione legislativa è stato definito il ruolo del Piano Nazionale per il contenimento dei tempi di attesa 2006-2008, successivamente superato dal nuovo Piano Nazionale di Governo delle liste di Attesa (PNGLA) 2010-2012, approvato dalla Conferenza Stato Regioni ed operativo dal 28 ottobre 2010;

la verifica della realizzazione su tutto il territorio nazionale degli obiettivi enunciati dal PNGLA 2010-2012 è stata affidata ad AGENAS, a cui è stato chiesto in particolare di selezionare le batterie di indicatori indispensabili a dare oggettività alla rilevazione del buon funzionamento del sistema, sia per quanto riguarda la efficacia complementare delle attività di libera professione intramoenia e intramoenia allargata, che per quanto attiene alla erogazione di prestazioni ambulatoriali dirette e all’attuazione dei PDTA da parte del SSN;

dal 2012, AGENAS collabora dunque attivamente con le Regioni per monitorare i tempi di attesa nell’attività cosiddetta ALPI e in quella istituzionale;

l’esperienza sul campo acquisita da AGENAS ne ha fatto un componente fondamentale del tavolo di lavoro interistituzionale che opera per la stesura del nuovo PNGLA 2016-2018;

modernamente, le azioni di contenimento delle liste di attesa passano attraverso la individuazione delle priorità cliniche che, secondo il modello di riferimento dei RAO (raggruppamenti di attesa omogenei), consenta di omogeneizzare i tempi di attesa sulla base di criteriologie coerenti, stabilite nazionalmente, con possibili variazioni contestuali regionali, attraverso la collaborazione dell’esperienza dei MMG, dei PLS e dei medici specialisti ambulatoriali ed ospedalieri;

lo scostamento aziendale rispetto ai parametri nazionali e alle eventuali specificità decise su base regionale, può consentire la verifica di eventuali anomalie di funzionamento del sistema, permettendo l’eliminazione delle discrasie;

il complessivo obiettivo del PNGLA non può ovviamente essere quello di aumentare l’offerta, ma deve necessariamente essere quello di garantire l’appropriatezza, agendo sul versante del governo della domanda, intervenendo sulle criticità e organizzando l’offerta secondo il criterio della priorità clinica e del rispetto delle linee guida nella gestione dei PDTA;

la prima delle azioni condivise riguarda dunque l’aggiornamento e la crescita di consapevolezza del personale sanitario che, sia sul versante prescrittivo, che su quello operativo deve avere chiari gli obiettivi di sistema e i percorsi metodologici coerenti,  in modo da poter adeguare la propria opera professionale alle necessità dei nuovi modelli assistenziali proposti;

analoga attenzione andrà posta sulle nuove opportunità informatiche, sia per quanto attiene alla informatizzazione delle attività di prenotazione secondo la criteriologia della priorità clinica, anche con la collaborazione delle nuove funzioni della farmacia clinica e attraverso l’attività sempre più raffinata dei CUP, che per quanto attiene alle azioni di consegna del referto e di pagamento on line di eventuali ticket sulla prestazione;

il supporto informatico appare indispensabile anche per garantire la trasparenza delle azioni e della attuazione degli indirizzi, che possa permettere al cittadino di rilevare personalmente e direttamente sul sito web aziendale la effettiva rispondenza agli obiettivi declinati delle azioni messe in campo;

il precedente PNGLA individuava le prestazioni sanitarie ambulatoriali e i PDTA, indicando i range dei corrispondenti tempi di attesa a garanzia dei diritti del paziente, selezionando altresì la batteria degli strumenti di rilevazione e degli indicatori da utilizzare per valutare la capacità delle singole Regioni ad ottemperare alle prescrizioni del Piano stesso;

il precedente PNGLA andava anche ad indicare risorse economiche specifiche per la realizzazione degli obiettivi del Piano (ex articolo 1, comma 34, della legge n. 662 del 23.12.1996) e stabiliva la criteriologia per l’acquisizione di prestazioni sanitarie esterne in regime di accreditamento, eventualmente necessarie alla equilibrata gestione del complessivo governo della domanda;

il precedente PNGLA aveva altresì selezionato due “aree sensibili” (oncologia e cardiovascolare), su cui concentrare massimante lo sforzo per il governo della rapidità e della appropriatezza delle prestazioni;

le esperienze dei più avanzati sistemi sanitari regionali italiani (vedasi in tal senso l’azione della Regione Emilia Romagna che, nel 2015, ha potuto affermare di aver centrato il 98% dei propri obiettivi) confermano che la miglior gestione delle liste di attesa si realizza attraverso il governo della domanda secondo classi di priorità cliniche, che consentano di canalizzare in modo diverso l’urgenza, la cronicità e la routine, portando in fisiologia i relativi flussi e monitorandone costantemente l’evoluzione, che deve essere trasmessa con puntualità ai centri aziendali e regionali di raccolta e organizzazione della lettura del dato.

In particolare, la classificazione proposta nel precedente PNGLA per le prestazioni, urgenti, brevi, differibili e programmate, ha sicuramente consentito di garantire a ciascuna esigenza sanitaria il canale più appropriato di soddisfazione;

lo sviluppo e l’implementazione delle attività di medicina di iniziativa, che consentono di migliorare la sicurezza delle cure e la gestione del paziente nel territorio rappresentano un ulteriore meccanismo di azione virtuoso sulle liste di attesa;

anche lo sviluppo delle attività della Medicina 2.0 e, in particolare, il monitoraggio del paziente cronico da remoto, rappresenta un ulteriore opportunità del rafforzamento della medicina nel territorio, che consente la migliore programmazione dell’accesso ad eventuali prestazioni sanitarie specialistiche;

per tutti questi motivi, la definitiva stesura del nuovo PNGLA è molto attesa, sia per le aspettative generate nella fase preparatoria del Piano stesso, sia per l’effettiva necessità di un aggiornamento del Piano precedente, che tenga conto delle best practice regionali, della esperienza maturata negli anni e delle informazioni raccolte nel tempo, conseguentemente andando ad individuare i campi prioritari di azione per le nuove strategie e le indispensabili, nuove risorse disponibili per la realizzazione degli obiettivi di sistema;

impegna il Governo

a garantire l’adozione più rapida possibile del nuovo PNGLA, indispensabile per consentire un complessivo miglioramento dell’assistenza e una più adeguata “qualità percepita” da parte del cittadino, curando in particolar modo:

  • l’aggiornamento specifico e la crescita di consapevolezza di tutte le figure professionali, in particolare dei prescrittori, che devono concorrere al raggiungimento degli obiettivi del Piano;
  • l’attivazione di percorsi condivisi con le rappresentanze dei medici che garantiscono la ALPI e dei soggetti erogatori esterni, la cui collaborazione è indispensabile sul versante dell’organizzazione dell’offerta;
  • la piena collaborazione con le associazioni di tutela dei diritti del malato, la cui collaborazione è indispensabile per la percezione dei diritti della domanda;
  • la verifica e certificazione di tutti i percorsi di raccolta dati che abbiano l’obiettivo di garantire flussi di informazioni adeguati per l’orientamento delle azioni decisionali e per la loro eventuale revisione in progress;
  • l’individuazione delle principali criticità del sistema, in modo da orientare la priorità delle nuove azioni di intervento;
  • la garanzia di adeguati investimenti per l’innovazione tecnologica, che appare indispensabile sia per la corretta attivazione della cascata prescrizione/prenotazione/refertazione, che per il potenziamento delle azioni di gestione territoriale del paziente, in particolare nel monitoraggio di parametri sanitari da remoto e nella tutela della programmazione dei controlli per la cronicità;
  • la individuazione di complessive risorse economiche, specificamente finalizzate al raggiungimento degli obiettivi del nuovo Piano e quantitativamente adeguate rispetto alle sue ambizioni.
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